福祉業務サポートシステムミラクルQ お問い合わせ/お申し込み

フォーム送信の流れ
このフォームで入力いただく個人情報は、弊社へのお問い合わせを目的として入力いただくものであり、
以下のそれ以外の用途では利用しません。 ご提供いただけない情報がある場合、または、情報に誤りがある場合は、
返答に影響を及ぼすことがあります。
また、ご本人の事前了承なしに外部への開示はしません。 上記、ご同意の上ご利用くださいますようお願いします。
※営業目的のお問い合わせはご遠慮いただきますようお願い申し上げます※
*は必須項目です
お問合せ内容選択*
 
 
事業所名または法人名*
 
例) 福祉法人〇〇 または 株式会社〇〇
 
事業所の常勤換算人数*
 
例) 3人
 
事業所の開設期間
 
例) 2018年10月1日~現在
 
担当者氏名*
 
例) 山田 太郎
 
担当者氏名(カナ)*
 
例) ヤマダ タロウ
 
メールアドレス*
 
例) xxx@xxx.xx.jp (半角英数字)
 
メールアドレス確認用*
 
例) xxx@xxx.xx.jp (半角英数字)
※ 確認のため、再度ご入力ください。
※ コピーはせず、必ず入力してください。
 
事業場所(都道府県市区町村まで)*
 
例)東京都渋谷区
 
電話番号*
 
例) 03XXXXXXXX
※ハイフンは除いて入力してください
 
問い合わせ項目*
 
デモサイト利用申込についてその他のご質問
 
お問い合わせ内容*
 

例) デモサイト利用希望
※申込みは申込書に記載後、FAXにてお願い致します。
後ほど、担当者よりご連絡を差し上げます。
 
確認 リセット